SOLICITUD CERTIFICADO SUSTITUTO POR SOLIDARIDAD HUMANA
Datos de Identificación de la Persona Sustituto por Solidaridad Humana:
Cedula:
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Edad:
Genero:
Nombres:
Apellidos:
Provincia(*):
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AZUAY
BOLIVAR
CAÑAR
CARCHI
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
PASTAZA
PICHINCHA
TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
SANTO DOMINGO
SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
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AZUAY
BOLIVAR
CAÑAR
CARCHI
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
PASTAZA
PICHINCHA
TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
SANTO DOMINGO
SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
Cantón(*):
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Parroquia(*):
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Zona:
Dir. Distrital:
Distrito:
Barrio:
Ciudadela/Recinto:
Calle Principal:
Calle Secundaria:
No. Casa/Lote/Solar:
Referencia:
Telefono 1:
Telefono 2:
Datos de Identificación de la Persona con Discapacidad:
Cedula:
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Cedula:
Edad:
Genero:
Nombres:
Apellidos:
Número de carné MSP/CONADIS:
Tipo Discapacidad:
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Porcentaje Discapacidad:
Provincia(*):
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AZUAY
BOLIVAR
CAÑAR
CARCHI
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
PASTAZA
PICHINCHA
TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
SANTO DOMINGO
SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
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AZUAY
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CARCHI
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
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TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
GALAPAGOS
SUCUMBIOS
ORELLANA
SANTO DOMINGO
SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
Cantón(*):
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Parroquia(*):
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Zona:
Dir. Distrital:
Distrito:
Barrio:
Ciudadela/Recinto:
Calle Principal:
Calle Secundaria:
No. Casa/Lote/Solar:
Referencia:
Telefono 1:
Telefono 2:
Datos de Identificación de la Persona Cuidadora:
Cedula:
Buscar
Cedula:
Edad:
Genero:
Nombres:
Apellidos:
Parentesco con la Persona Sustituto:
SI
NO
Provincia(*):
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AZUAY
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CARCHI
COTOPAXI
CHIMBORAZO
EL ORO
ESMERALDAS
GUAYAS
IMBABURA
LOJA
LOS RIOS
MANABI
MORONA SANTIAGO
NAPO
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TUNGURAHUA
ZAMORA CHINCHIPE
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SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
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EL ORO
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LOS RIOS
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MORONA SANTIAGO
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SANTO DOMINGO
SANTA ELENA
ZONAS NO DELIMITADAS
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Parroquia(*):
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Zona:
Dir. Distrital:
Distrito:
Barrio:
Ciudadela/Recinto:
Calle Principal:
Calle Secundaria:
No. Casa/Lote/Solar:
Referencia:
Telefono 1:
Telefono 2:
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